Programa de Perfeccionamiento Post-Básico (Fellowship) en Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva avalado por la Sociedad Argentina de Cirugía Ginecológica (SACiG)

DIRECTORES

• Dra Matilde Quaranta
• Dr Gonzalez Alejandro
• Dr José Saadi
• Dr Javier del Longo

INTRODUCCION

La Endoscopía Ginecológica es la subespecialidad de la Ginecología Moderna que se ocupa de la realización de los procedimientos histeroscópicos y laparoscópicos, así como del seguimiento de aquellas pacientes con síndromes de resolución preferentemente endoscópica, algunos muy frecuentes, como la endometriosis o los sangrados uterinos anormales. Las cirugías endoscópicas ginecológicas se encuentran dentro del grupo de prácticas quirúrgicas conocidas como Cirugía Mínimamente Invasiva, que incluyen también los procedimientos por vía vaginal como la colocación de slings en incontinencias de orina de esfuerzo, la realización de una histerectomía vaginal u otros como el leep cervical. Por lo cual, en Servicios de Ginecología de referencia hoy es habitual encontrar tasas de cirugías endoscópicas superiores al 90%, reservando la vía abdominal (abierta) para un menor porcentaje de casos, como en los tratamientos primarios del carcinoma de ovario avanzado.

Los procedimientos endoscópicos ginecológicos comenzaron a desarrollarse a principios del siglo pasado, aunque por muchos años de manera experimental y rudimentaria. Recién a partir de la década del 60 se lograron verdaderos avances, que se consolidaron de manera definitiva en la década del 80 con los nuevos diseños de instrumental y la contribución determinante en el desarrollo de las técnicas de Jacques Hamou (Francia) en histeroscopía y Kurt Semm (Alemania) en laparoscopía.

Las mayores ventajas de las cirugías de agresión mínima o cirugía mínimamente invasiva, están determinadas por el menor trauma quirúrgico, la ausencia de grandes incisiones en las aponeurosis, la menor creación de espacios entre los tejidos seccionados con menor posibilidad de hematomas o infecciones, las cicatrices nulas o imperceptibles, el menor dolor postoperatorio y requerimiento de analgésicos, y la rápida reinserción laboral. Pero existen además ventajas técnicas que de algún modo facilitan las cirugías y aumentan las posibilidades de éxito, como la magnificación de las lesiones, el mejor acceso en áreas difíciles, la posibilidad de disección a un gran aumento, el riesgo nulo de tromboembolismo en procedimientos menores a dos a tres horas, y las menores secuelas adherenciales.

El mayor auge de este tipo de cirugías se produjo en la década del 90. A medida que los médicos se adaptaron al método, lo aceptaron y las curvas de aprendizaje se cumplieron, logrando reproducir de a poco las mismas técnicas que a cielo abierto. Esto obligó a que la Industria desarrollara el instrumental adecuado para optimizar los tiempos quirúrgicos y aumentar las complejidad de las intervenciones, por ejemplo, para realizar una histerectomía por vía laparoscópica. Así fue como aparecieron las primeras Secciones de Endoscopía Ginecológica en los distintos hospitales, y con el correr de los años se ampliaron las indicaciones de cuadros o síndromes que podían resolverse por histeroscopía o por laparoscopía. Hasta llegar a la actualidad donde nos encontramos en el período de mayor desarrollo mundial con técnicas quirúrgicas avanzadas, con un conocimiento de la anatomía excepcional como no se observaba desde los tiempos de los grandes anatomistas franceses, con cirugías regladas, con gran disección, mínimo trauma extra, con técnicas y alternativas de control de hemostasia y con cuidados peri y postoperatorios protocolizados de alto nivel de calidad, como el protocolo ERAS (Enhanced recovery after surgery).

La cirugía laparoscopía ya no sólo resuelve la patología anexial programada, sino que se ha extendido a la patología de urgencia, incluso en hemoperitoneos graves, a la citoreducción en endometriosis complejas con compromiso del tabique rectovaginal, a grandes miomectomías, histerectomías radicales, linfadenectomías lumboaórticas, colposacropexias y hasta corrección de malformaciones. Mientras que por su parte, la histeroscopía ya no se limita a la extracción de pólipos sino que también ha ampliado su espectro a las miomectomías de hasta 4cm, la resección de sinequias severas, metroplastias en malformaciones, embrioscopías y resecciones endometriales profundas hasta el plano muscular para el tratamiento de sangrados uterino refractarios al tratamiento médico o ciertas hiperplasias.

Por lo tanto, capacitar especialistas en esta subespecialidad es el mayor desafío, aunque en este punto es donde mayores dificultades se observan a nivel mundial, y Argentina no es la excepción. La realidad muestra que el número de especialistas en cirugía ginecológica minimamente invasiva tanto de baja como de alta complejidad es alarmantemente bajo, con un puñado de nuevos acreditados por año en la Sociedad Argentina de Cirugía Laparoscópica. El origen de estas dificultades es multifactorial: pocos lugares de formación, poco tiempo destinado a dicha formación, especialistas que no saben o no trasmiten sus conocimientos, necesidades económicas, complejidad creciente de las cirugías con gran desarrollo de instrumental nuevo que hace imperiosa la actualización constante y falta de interés en los nuevos especialistas, entre otras. No obstante, los tiempos ya no volverán hacia atrás y la cirugía abierta en pocos años estará obsoleta, sobre todo en los Centros de Alta Complejidad, por lo cual es imperioso trabajar en todo tipo de actividades que promuevan la formación y capacitación de nuevos especialistas en la materia.

Cómo se forman hoy los médicos que hacen Endoscopía Ginecológica? En general se trata de Especialistas en Ginecología y Obstetricia que incorporan conocimientos básicos en la Residencia o en sus lugares de su origen, observando a sus médicos de Planta con niveles de formación variable, muchos de ellos sin las acreditaciones correspondientes (docentes o de Especialización), ya sea en nuestro país o en el extranjero y luego crecen de forma autodidáctica en su propio medio. La mayoría de las veces se le agrega la incorporación de conocimientos teóricos a través de Congresos, Cursos y/o Jornadas de la Especialidad y destrezas manuales a través de Cursos Hands-on en animales, cadáveres y/o simuladores. Esta forma de desarrollo no es inapropiada y de hecho puede alcanzar una solidez sorprendente, pero depende de muchos factores (económicos, tiempo, oportunidades, etc) para establecerse como el modelo preestablecido de formación del Especialista. Debemos comprender, si se desea alcanzar un alto nivel de excelencia, que estamos frente a un problema de difícil resolución, en un medio donde los recursos materiales no son abundantes, diseñando un programa amplio, ambicioso, que contemple el tiempo apropiado de formación requerido para cada práctica y/o método diagnóstico. No es una pretensión caprichosa surgida del idealismo, sino de una necesidad real creada por el medio, que surge de las carencias del medio, la urgencia de formar especialistas capacitados, para establecer Centros que reúnan las condiciones necesarias para resolver la patología ginecológica quirúrgica de la mejor manera, a través de cirugías de invasión mínima, con los mejores estandares de calidad, y fomentar además la investigación, la actualización, el estudio constante y la trasmisión de los conocimientos, que es en definitiva la esencia de la medicina.

El plan de enseñanza de nuestras Facultades y de nuestras Residencias es un tema que merece un análisis extenso y escapa a la intención de este programa; no obstante, debido al aumento descomunal de conocimientos en las distintas áreas de una misma Especialidad existe consenso respecto a las dificultades en la formación de ciertos subespecialistas de alta complejidad, por lo cual es necesario enfocar los recursos de los próximos años en los programas de perfeccionamiento post-básico o Residencias Post-básicas para formar especialistas del máximo nivel, con el objetivo de aumentar el recurso humano de alta calidad para las Instituciones y el país, buscando llenar un vacío en el aprendizaje y en la investigación, y orientado a alcanzar el máximo grado de excelencia.

OBJETIVOS GENERALES

Actividad

• Formar, capacitar y perfeccionar especialistas con una visión amplia e integral en Endoscopía Ginecológica y Cirugía mínimamente invasiva.
• Aprender las distintas técnicas quirúrgicas, el manejo clínico de los síndromes, algoritmos y métodos diagnósticos complementarios.

Necesidades

Se trataría del primer Programa del país en formación post-básica en Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva avalado por una Sociedad Científica.

Resultado Final esperado

Se busca fomentar, desarrollar, perfeccionar y aumentar el escaso número de especialistas que practican estas técnicas quirúrgicas, especialmente por un déficit en los lugares de formación.

REQUISITOS

De la Institución

• El centro quirúrgico donde se llevará a cabo el programa de formación debe reunir los siguientes requisitos:
• Los centros de capacitación también deben ser centros en los que se realicen trabajos quirúrgicos, laparoscópicos y endoscópicos con regularidad y se realicen auditorías periódicas para garantizar resultados aceptables.
• Contar con plantel médico estable y con coordinadores permanentes en las distintas áreas de entrenamiento, socios y cirujanos acreditados por SACIG
• Deben ser centros de medianos o alto volumen quirúrgico (más de 10 procedimientos de baja complejidad y 5 o más procedimientos quirúrgicos mensuales de mediana y alta complejidad)
• Contar con equipamiento, aparatología e instrumental quirúrgico modernos y adecuado para tratar patologías complejas endoscópicas.
• Ser un centro con subespecialidades quirúrgicas, interdisciplina con distintos servicios quirúrgicos, y considerados de nivel V en adelante.
• Ser supervisado y aprobado por el comité designado por SACIG previo a la apertura del programa de formación.
  En el caso de ni contar con los requisitos necesarios SACIG tendrá la potestad de rechazar la apertura de dicho programa.

Del Director del Fellow (también llamado médico a cargo del fellow)

El director de la beca es el responsable final del diseño y implementación del programa de formación de becas. Debe haber un director de la beca de perfeccionamiento, quien será el responsable de que se cumplan los objetivos del programa. Como director debe designar a personas responsables de las distintas áreas donde se desarrollará la beca (por ejemplo: encargado de quirófano, responsable del área de internación, de consultas, etc.). También deberá nombrar responsables por las distintas actividades quirúrgicas (Ejemplo: laparoscopía, histeroscopia, subespecialidades quirúrgicas, etc.)

El director de la beca debe comprometerse con su puesto por un período de tiempo prolongado adecuado para mantener la continuidad del liderazgo y la estabilidad del programa.

El director de la beca debe tener

• Entrenamiento quirúrgico y experiencia clínica
• Experiencia académica documentada en cirugías Ginecológicas y en cirugías mínimamente invasivas, y tener participación activa en sociedades afines a nivel nacional e internacional
• Disertante en congresos nacionales o internacionales de las Sociedades afines
• Certificación como cirujano ginecológico emitido por SACIG
• Experiencia como instructor o docente en entrenamiento quirúrgico
• Ser socio activo de SACIG y estar al día con la cuota societaria

A su vez debe presentar un informe anual sobre el funcionamiento de la beca y las actividades u objetivos cumplidos
Publicación de al menos un artículo original de investigación en revistas nacionales o internacionales en los últimos 3 años.

Del alumno (o fellow)

• Residencia completa en Ginecología o Tocoginecología
• Presentar:
  • Foto 4x4,
  • Fotocopia DNI,
  • Fotocopia Matrícula Nacional,
  • Diploma de médico autenticado por la Universidad de origen, pública o privada, o extranjera reconocida oficialmente en el país de origen.
  • Diploma autenticado del título de especialista y/o residencia completa en Ginecología o Tocoginecología
  • Seguro médico.

Se evaluará capacidad de lectura, comprensión y síntesis de literatura científica en idioma inglés.

Se requerirá manejo de Windows, aplicaciones de oficina de Microsoft Office y conocimientos de búsquedas bibliográficas de literatura indexada.

Se requerirá manejo de programa de edición de videos.

MODO DE INGRESO

Los aspirantes pueden ingresar de dos maneras:

• Por elección directa: aplica para aquellos residentes cuyo ingreso en el programa sea una continuidad en la formación en su lugar de Residencia básica.
• Por Concurso abierto: los aspirantes ingresan mediante concurso de acuerdo a las vacantes ofrecidas por SACIG (entre los meses de Junio y Julio), debidamente difundido por medios electrónicos; por antecedentes, títulos, y trabajos presentados.

En esta última modalidad, todos los aspirantes pasaran a entrevista con los Directores del Programa que oficiarán de representantes de la SACIG y el Jefe de Servicio y/o responsable médico que corresponda.

FUNCIONES, DEBERES Y OBLIGACIONES

• Deberá cumplir estrictamente con el Programa de Capacitación establecido.
• Deberá realizar con responsabilidad actividades de índole asistencial, según el Programa de Residencia Post-básica considerado, entre las cuales cabe mencionar: atención de pacientes ambulatorios e internados, revistas de sala, actividades quirúrgicas, actividades de apoyo al diagnóstico y tratamiento, desempeño en servicios afines, desempeño en servicios de emergencia y todo aquello que esté estipulado en el programa de capacitación.
• Seguir las instrucciones del Director del fellow, Jefe de Servicio y colaboradores docentes en todo lo referente al mejor cumplimiento de los aspectos técnicos de las actividades asistenciales. Bajo la supervisión y responsabilidad de estos, de acuerdo a lo programado, realizará actos médicos cada vez más complejos, en forma progresiva.
• Consultará obligatoriamente a sus superiores jerárquicos y en su ausencia al Jefe de Día, frente a todo paciente con problemas de diagnóstico o terapéutico, de carácter grave, que no pueda resolver.
• Su trato con los pacientes deberá poseer un alto contenido humanitario, considerándose falta grave su no cumplimiento. Deberá ser respetuoso con sus inferiores, pares y superiores jerárquicos.
• Realización en paralelo de un curso anual de la Especialidad y/o la mayoría de los cursos cortos realizados por la Sociedad Argentina de Cirugía Ginecológica.
• Todas las estrategias docentes están centradas en la actividad del cursante, desarrollando el autoaprendizaje y la educación médica contínua, que son hábitos imprescindibles en la formación post-básica. La figura del docente está definida como guía experto, orientador y promotor del aprendizaje.
• Dentro de las estrategias de enseñanza a utilizar se encuentran: resolución de problemas, simuladores, lista de cotejo y supervisión de maniobras. Comentarios bibliográficos, recorridas de sala, confección de historias clínicas, manejo de información para el personal paramédico, interconsultores y familiares.
• Deberá poner el mayor de los cuidados en cuanto al cumplimiento de asistencia y puntualidad en las distintas actividades que deba realizar.
• En el caso de ausencia temporaria deberá avisar a su superior jerárquico el motivo de su ausencia, lugar adonde se dirige y cómo localizarlo.
• Bajo ningún concepto podrá abandonar el establecimiento en horario de actividades sin autorización expresa del Jefe de Servicio o Superior responsable, quienes la otorgaran por causas debidamente justificadas.

REGIMEN DISCIPLINARIO ESPECIAL

Los fellows podrán ser sancionados por las siguientes causas:

• Comisión de delito en forma dolosa o culposa.
• Conducta inmoral o reñida con las buenas costumbres dentro del ámbito laboral.
• Violación de las leyes y reglamentos que regulan el ejercicio de la medicina.
• No concurrencia (asistencia) reiterada sin causa justificada debidamente acreditada.
• Faltas de respeto y desaseo personal.

Podrán ser pasibles de las siguientes sanciones:

1. Apercibimiento.
2. Suspensión de hasta treinta (30) días corridos.
3. Separación definitiva del Programa.

Las sanciones serán aplicadas por los Directores del Programa que oficiarán de representantes de la SACIG y el Jefe de Servicio y/o responsable médico que corresponda.

DERECHOS

1. El fellow tiene como primordial derecho el ser capacitado.
2. El fellow gozará de treinta (21) días en total de vacaciones por año lectivo, de preferencia dos en verano y una en invierno, con fecha a convenir de acuerdo a las necesidades del Servico y a la actividad académica.

PROGRAMA

1. INTRODUCCION A LA ENDOSCOPIA GINECOLOGICA Y LA CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA

• Endoscopía Ginecológica: Una nueva subespecialidad
• Objetivos y alcances de la Endoscopía Ginecológica (ENGI)
• Objetivos y alcances de la Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI)
• Cómo formarse en ENGI y CMI. Especialización.
• Cómo armar una Sección de Endoscopía Ginecológica.

2. GENERALIDADES EN LAPAROSCOPIA

• Introducción a la Laparoscopia
  • Historia
  • Introducción al método
• Instrumental Básico
  • Torre de Laparoscopía (Fuente de luz, Insuflador, Camara y sistema de registro, Monitor)
  • Sistema de irrigación, óptica, aguja de Veress, pinzas y tijeras, Monopolar, Bipolar.
• Quirófano.
  • Organización de quirófano.
  • Posición del paciente.
  • Disposición de cirujano y ayudantes.
  • Armado de dispositivos.
• Preparación de la paciente.
  • Estudios prequirurgicos.
  • Rasurado. Ayuno. Preparacion intestinal.
• Suturas
  • Utilidad de suturas: Reabsorbibles, Irreabsorbibles. Fuerza Tensil.
  • Cierre intra y extracorpóreo.
  • Cúpula vaginal. Síntesis de aponeurosis. Piel.
• Energía en Laparoscopia.
  • Generalidades.
  • Energia Monopolar.
  • Energia Bipolar.
  • Sistemas de Energía Avanzada.
• Instrumental Avanzado.
  • Portaagujas. Manipulador. Morcelador. Engrampadoras.Hemostaticos.
  • Sets específicos para laparoscopía de alta complejidad.
  • Set de cirugía minimamente invasiva (Retractores de Pared y set vaginal)
• Single port
• Microlaparoscopía
• Ergonomia en Laparoscopia.
  • Posicion de los hombros y los brazos.
  • Disposicion de trocares.
• Robotica

3. GENERALIDADES EN HISTEROSCOPIA

• Introducción en Histeroscopia.
  • Historia.
  • Introducción al método
• Instrumental.
  • Torre Histeroscopica (Fuente de luz, Histeroflator, Camara y sistema de registro, Monitor)
  • Set de histeroscopia diagnóstica y operatoria.
  • Set de Betocchi
• Histeroscopia diagnóstica.
  • Office hysteroscopy.
  • Medios de distensión.
  • Dilatacion cervical.
• Histeroscopia Operatoria
  • Alternativas terapéuticas.
  • Medios de distensión.
  • Complicaciones.
  • Tipos de energía utilizada.
• Micro-colpohisteroscopia
• Dispositivos alternativos.

4. ANATOMIA PELVIANA

• Anatomía quirúrgica básica
• Anatomía quirúrgica avanzada
• Identificación de pedículos vasculares
• Aislamiento e identificación de uréteres
• Anatomía de los espacios pelvianos
• Piso pelviano
• Anatomía aplicada a las patologías
• Neuroanatomía pelviana
• Aislamiento e identificación de ramas vasculares
• Anatomía del sacro
• Anatomía retroperitoneal

5. CUIDADOS PRE Y POSTOPERATORIOS

• Anestesia en endoscopia ginecológica
• Fisiopatología de la laparoscopia
• Evaluación preanestésica
• Premedicación
• Tipo de anestesia
• Recuperación post-operatoria.
• Alta hospitalaria precoz. La cirugía ambulatoria.
• Complicaciones de la anestesia en endoscopia ginecológica
• Cuidados pre y postoperatorios en endoscopia ginecológica
• Los consentimientos informados. Anticoncepcion quirúrgica.
• Preparación preoperatoria de acuerdo a la patología.
• Cuidados postoperatorios. Analgesia.
• Seguimiento postoperatorio

6. EL METODO LAPAROSCOPICO

• Técnica de la laparoscopia ginecológica
• Evaluación preoperatoria
• Preparación de la paciente y posición
• Colocación de la aguja de Veress
• Neumoperitoneo
• Técnicas de ingreso a la cavidad
• Pruebas de seguridad
• Trócares accesorios
• Otras técnicas: Laparoscopía sin gas, Endo-tip
• Exploración de la pelvis
• Abordaje trans, pre y retroperitoneal
• Anatomia vascular de la pared
• Como optimizar el tiempo laparoscópico
• Formación del equipo quirúrgico
• Importancia de la instrumentadora. Armado de la mesa quirúrgica.
• Analisis de los trabajos históricos más significativos.

7. EL METODO HISTEROSCOPICO

• Técnica de la histeroscopía
• Indicaciones. Contraindicaciones
• Método paso por paso
• Vaginoscopía
• Importancia de la dilatación cervical
• La histeroscopía diagnóstica
• La histeroscopía operatoria
• Resectoscopia monopolar
• Utilidad de la energía bipolar
• Técnicas alternativas
• Como informar una histeroscopía
• Clasificaciones vigentes
• Sistemas de registro
• Complicaciones: prevención, diagnóstico y tratamiento
• Manejo de la paciente. Seguimiento
• Utilidad de los procedimientos en dos tiempos.
• Analisis de los trabajos históricos más significativos

8. MASAS ANEXIALES

• Evaluación preoperatoria
• Clasificación de tumores de ovario benignos
  • Quistes disfuncionales
  • Neoplasias benignas
• lmportancia de la ecografía transvaginal
  • Criterios de benignidad-malignidad
  • Mostracion de imagenes
• Marcadores tumorales
• Valor de las otras técnicas de imágenes
• Toma de decisiones de acuerdo a edad
  • Adolescencia
  • La mujer premenopáusica vs la menopáusica
  • Criterios de control en paciente posmenopausica
• El manejo conservador
• Tratamiento medico
• Punción aspiración transvaginal
• Tratamiento laparoscópico
  • Preparación de la paciente
  • Tecnicas quirurgicas
  • Quistectomia
  • Tratamientos radicales
  • Indicaciones de ooforectomía
  • Cierre del ovario
  • Salpingectomía
  • Cirugía videoasistida
  • Utilidad del retractor de pared
• Teratomas benignos
• Sindrome del ovario poliquístico
• Sindrome de hiperestimulación ovárica
• Quistes paratubarios
• Situaciones especiales
  • Blastoma posthisterectomía
  • Hidrosalpinx
• Conducta ante la sospecha de malignidad
• Técnicas de extracción de piezas quirúrgicas
• Manejo de masas anexiales en el embarazo

9. EMBARAZO ECTOPICO

• Epidemiología. Factores de riesgo
• Formas de presentación
• Métodos diagnósticos.
  • Nuevas determinaciones séricas
• Importancia de la ecografía transvaginal.
  • Patrones de presentación.
  • Modalidades ecográficas
• Manejo ambulatorio de casos seleccionados
• La decisión quirúrgica.
• Tratamiento quirúrgico
  • Técnicas laparoscópicas. Analisis e indicaciones.
• Manejo de la paciente en shock
• Tratamiento médico con Metrotexate.
  • Selección de pacientes
  • Contraindicaciones
  • Esquemas
    • Dosis única
    • Dosis múltiple
• El embarazo cervical. Opciones terapéuticas.
• Embarazos ectópicos de localizaciones poco frecuentes.
  • Ectópico Intramiometrial
  • Ectópico en Cicatriz de cesárea
• Situaciones especiales
  • Trofoblasto persistente
  • Embarazo ectópico luego de ligadura tubaria

10. ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA

• Factores etiológicos
• Factores de riesgo
  • Evidencia sobre el verdadero riesgo del DIU
• Importancia de la Chlamydia trachomatis
  • Seguimiento de la paciente con cultivo positivo
• Clasificación. Nuevos conceptos
• Criterios diagnósticos
• Criterios de internación y seguimiento ambulatorio
• Procedimientos diagnósticos
• Esquemas de tratamiento antibiótico
• Alternativas quirúrgicas
  • Valor de la laparoscopia. Técnicas.
  • Abordaje de la pelvis compleja.
  • Conducta en pacientes con deseo de fertilidad
  • Técnicas de extracción de piezas quirúrgicas
  • Apendicectomía laparoscópica
• Secuelas y pronóstico reproductivo.
• Recidiva
• Evaluación del hidrosalpinx residual y pronóstico en FIV.

11. MIOMATOSIS UTERINA

• Prevalencia. Patogenia. Epidemiología
• Anatomía Patológica.
• Clasificacion
  • Cervicales-Corporales
  • FIGO 2011
    • Primaria
    • Secundaria
    • Terciaria
• Alteraciones secundarias
• Presentación clínica
• Evaluación uterina
  • Ecografía
    • Transvaginal
    • Transabdominal
    • Histerosonografía
    • 3D
  • Histeroscopía diagnóstica
  • Utilidad de la Resonancia Magnética Nuclear
• Tratamiento médico
  • Hormonoterapia
• Acetato de Ulipristal. Indicaciones
• Toma de decisiones en distintas situaciones clínicas
• Miomectomía. Técnicas quirúrgicas
  • Abdominal.
    • Incisión clásica
    • Mini-laparotomía
    • Con retractor de pared
  • Laparoscópica.
    • Técnica de la miomectomía
      • Abordaje
      • Nudos y suturas
      • Trucos
    • La Morcelación
      • Controversias y evidencia
      • Técnica de Excite
      • Utilidad de las bolsas de protección
      • Morcelación en bolsa
  • Histeroscópica
    • Técnicas quirúrgicas
    • La cirugía en dos tiempos
    • Sinequias postmiomectomía
  • Por vía vaginal.
• Embolización de arterias uterinas
• Cirugía por ultrasonido guiado por Resonancia magnética nuclear
• Analisis de artículos relevantes sobre malignización de leiomiomas
• Utilidad de la barreras hemostáticas y antiadherenciales.
• Pronóstico en Fertilidad

12. CIRUGIA HISTEROSCOPICA DE BAJA COMPLEJIDAD

• Métodos de evaluación de la cavidad endometrial
  • Ecografía transvaginal
  • Histerosonografía
  • Ecografía 3D
  • Histerosalpingografía
  • Resonancia Magnética Nuclear
  • Biopsia endometrial.
• Histeroscopía diagnóstica
  • Biopsia dirigida
• Clasificaciones
  • Imágenes microhisteroscópicas
  • Miomas Submucosos de la Sociedad Europea de Histeroscopía
  • Sinequias Uterinas de la Sociedad Europea de Histeroscopía
  • Clasificación morfológica-histeroscópica del carcinoma de endometrio
• Importancia de la dilatación cervical
  • Manejo de cuellos infranqueables
  • Identificación de la falsa vía. Conducta.
  • Cirugía de la sinequia endocervical
• Conducta en las distintas situaciones clínicas
  • Menopausia
    • Metrorragia de la posmenopausia-Endometrio engrosado
    • Endometrio engrosado asintomático
    • Interfase líquida
    • Engrosamiento por tamoxifeno
    • Acción endometrial de los inhibidores de las aromatosas
  • Premenopausia
    • Endometrio discordante con fase del ciclo
    • Estenosis post-cono
• Pólipo endometrial
  • Diagnóstico y variedades histológicas
  • El pseudopolipo
  • Malignización de pólipo
  • Técnica de la polipectomía de acuerdo a edad
  • Polipectomías complejas
• Extracción de DIU retenido
• Histeroscopía en la retención de productos de la concepción
• Histeroscopía en Esterilidad. Correlación con la histerosalpingografía.
• Hematometra-Piometra.

13. ENDOMETRIOSIS

• ¿Cuándo sospechar Endometriosis? Retraso en el diagnóstico.
• Diagnóstico diferencial en dolor pelviano crónico.
• Diagnóstico imagenológico
  • Utilidad de la ecografía.
  • Utilidad de los marcadores serológicos.
  • Importancia de la Resonancia Magnética Nuclear.
  • Fibrocolonoscopía. Indicaciones y resultados.
• Planificación de la cirugía. Estudios previos y preparación.
• Reparos anatómicos de la endometriosis profunda.
• Principios de la cirugía oncológica aplicables a la cirugía de Endometriosis.
• Abordaje de la endometriosis superficial.
• Cirugía del endometrioma
• Indicaciones de la laparoscopia en Infertilidad.
• Endometriosis profunda
  • Diagnóstico
  • Etiopatogenia
  • Nuevas clasificaciones
  • Abordaje del nódulo rectovaginal
• Cirugía sistemática de citoreducción.
• Abordaje de la cirugía compleja.
  • Histerectomía en endometriosis.
• Endometriosis vesical y ureteral.
• Cirugía de la endometriosis extragenital
• Cirugía de descompresión nerviosa.
• Complicaciones en cirugía de la endometriosis.
• Alternativas actuales para el tratamiento médico.
  • Dienogest
  • Uso del DIU con levonorgestrel.
  • Analisis de la terapia médica disponible.
  • Nuevas propuestas terapéuticas.
• Seguimiento de la paciente.
• Evaluación y tratamiento de la recidiva.
• Carcinoma de ovario y endometriosis

14. ADENOMIOSIS

• Actualización en Fisiopatología.
  • Importancia de la arquímetra.
• ¿Cómo llegar al diagnóstico? De la sospecha a la anatomía patológica.
  • Presentación clínica
  • Diagnóstico por imágenes
    • Mostración de imágenes
  • Técnicas alternativas de diagnóstico
  • Diagnóstico anatomopatológico
• Adenomiosis e Infertilidad
• Adenomiosis quística: una nueva entidad
• Alternativas de tratamiento médico.
  • Tratamiento hormonal clásico
  • DIU con levonorgestrel
  • Utilidad del dienogest
• La decisión quirúrgica. Opciones de tratamiento.
  • Tratamiento quirúrgico radical
    • Cuando indicar una histerectomía
  • Tratamiento quirúrgico conservador
    • Adenomiomectomía. Técnicas y resultados.
      • Técnica de Osada
    • Cirugía de reducción miometrial.
  • Otras técnicas
    • Embolización arterial
    • Cirugía focalizada por RMN
    • Ligadura bilateral de arterias uterinas
• Rol de la histeroscopía en el diagnóstico y tratamiento.
• Rol de la laparoscopía en el diagnóstico y tratamiento.
• Analisis de la evidencia reciente

15. SANGRADO UTERINO ANORMAL

• Sangrado uterino anormal de la premenopausia
• Sistema de clasificación FIGO para HUA
  • Pólipos (HUA-P)
  • Adenomiosis (HUA-A)
    • Hallazgos sonográficos de la adenomiosis
  • Leiomiomas (HUA-L)
    • Subclasificación secundaria y terciaria
  • Malignidad e hiperplasia (HUA-M)
  • Coagulopatías (HUA-C)
    • Historia clínica estructurada para detectar trastornos de la hemostasia
  • Disfunción ovulatoria (Ovulatory dysfunction) (HUA-O)
  • Endometrial (HUA-E)
  • Iatrogénico (HUA-I)
  • No clasificado (HUA-N)
• Evaluación de la paciente premenopáusica con HUA
  • Ecografía transvaginal
    • Línea endometrial en la premenopausia
    • Hallazgos de ecografía transvaginal en la premenopausia
  • Evaluación del endometrio
  • Evaluación del miometrio
• Ejemplo de clasificación FIGO para hemorragia uterina anormal
• Tratamiento
  • Tratamiento médico
    • Hormonal
    • No hormonal
  • Tratamiento quirúrgico
    • Histerectomía
    • Endoscópico
    • Embolización arterial
• Sangrado uterino agudo
• Sangrado uterino de la postmenopausia
  • Evaluación endometrial con ecografía transvaginal
  • Histeroscopía

16. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

• Ecografía aplicada a la Endoscopía Ginecológica
  • Anatomía Normal
    • Ciclo endometrial
    • Ciclo ovárico
  • Evaluación endometrial en las distintas etapas de la mujer
  • Evaluación de masas anexiales
  • Diagnóstico diferencial
  • Ecografía en Endometriosis
  • Criterios de benignidad y malignidad
• Resonancia Magnética Nuclear
  • Anatomía normal.
  • Evaluación de las Malformaciones Mullerianas
  • Hallazgos en Endometriosis
  • Estadificación en el Cáncer de cuello uterino
  • Estadificación en el Carcinoma de Endometrio
  • Importancia en la Adenomiosis
  • Lesiones anexiales benignas
  • Patología maligna ovárica
• Utilidad de la Ecografía 3D y 4D.

17. FERTILIDAD

• Adherencias pelvianas
  • Etiopatogenia y tratamiento
  • Adhesiolisis laparoscópica
  • Sustancias antiadherenciales
• Valor actual de la laparoscopia diagnóstica.
  • Métodos de exploración de pelvis y trompas
  • Procedimiento laparoscópico diagnóstico ¿Cuándo se debe realizar?
  • Qué hacer con las lesiones endometriósicas pequeñas
• Tratamiento de la patología tubárica: cirugía vs. FIV
  • La microcirugía tubárica
  • Tratamiento de la patología tubárica mediante laparoscopía.
  • Hidrosalpinx
  • Cirugía vs. FIV: a quién tratar
• Manejo de la paciente estéril con endometriosis
  • Fisiopatología de la esterilidad asociada a endometriosis
  • Fertilización de alta complejidad y ovodonación en endometriosis
• Rol de la cirugía en el SOP
• Tratamiento de la torsión de ovario
• Malformaciones uterinas
  • Epidemiología y clasificación
  • Alternativas terapéuticas
  • Metroplastia histeroscópica
  • Utilidad de la Laparoscopía

18. UROGINECOLOGIA

• Incontinencia urinaria: estudio y tratamiento
• Diagnóstico diferencial de los distintos tipos de IO
• Cirugía de la IOE. Slings
• Rol de la laparoscopia
  • Operación de Burch
  • Colposacropexia
  • Histerosacropexia
  • Cirugía del prolapso
• Reconstrucción vaginal del compartimento anterior, medio y posterior
  • Ligamento sacroespinoso

19. CIRUGIA HISTEROSCOPICA DE ALTA COMPLEJIDAD

• Malformaciones uterinas.
  • Histeroscopia diagnóstica
  • Metroplastia de tabique
  • Metroplastia para úteros dismórficos
  • Valor de la Histeroscopía-Laparoscopía
• Miomectomía.
  • Evaluación y decisión quirúrgica
  • Técnicas
  • Miomectomía en dos tiempos
• Pólipos de gran tamaño y de difícil extirpación
• Técnicas de ablación endometrial
• Histeroscopía en adenomiosis
• Sangrado uterino agudo.
• Cirugía de la sinequia endometrial
  • Control postoperatorio en resecciones de sinequias o metroplastías.
• Avances
  • Técnica
    • Histeroscopía ambulatoria. Bipolar. Láser
  • Nuevos Dispositivos
  • Tratamiento de patología
• Nuevas Indicaciones
  • Estenosis cervical postcono.
  • Embarazo ectópico cervical.
  • Hematometra.
  • Enfermedad molar persistente.
  • Imágenes ecográficas dudosas puerperales.
  • Hemorragia uterina puerperal. Pólipos placentarios.
  • Anticoncepción por obstrucción tubaria (Sistema Essure).
  • Sangrado de histerorrafia post cesárea (Istmocele)
  • Embrioscopía
• Tratamiento de la hiperplasia atípica y carcinoma de endometrio inicial

20. HISTERECTOMIA

• Indicaciones
• Preparación prequirúrgica. Requerimientos para afrontar la cirugía.
• Curva de entrenamiento en Histerectomia laparoscópica. De las técnicas más sencillas a las más complejas.
• Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia
• Histerectomía subtotal laparoscópica. Evidencia actual.
• Histerectomía total laparoscópica.
• Histerectomía robótica.
• Comparación de las distintas técnicas de histerectomía. ¿Qué dice la evidencia?
• Abordaje de la histerectomía compleja.
• Uteros gigantes. Cual es el límite de la laparoscopía.
• Histerectomía single-port.
•  Complicaciones.

21. ANTICONCEPCION

• Técnicas Laparoscópicas
  • Resultados
  • Posibilidades de reversibilización
• Esterilización histeroscópica
• Complicaciones

22. ONCOLOGIA

• Valor de la laparoscopia en el cáncer de cervix
• Laparoscopia en el carcinoma de endometrio
• Abordaje laparoscopico transperitoneal y retroperitoneal
• Linfadenectomía pelviana y paraaórtica por vía laparoscópica. Técnicas y resultados
• Traquelotomía radical laparoscópica. Indicaciones, técnica y resultados
• Rol de la laparoscopia en el carcinoma de ovario
  • Ecografía en el diagnóstico de sospecha de masas ováricas
  • Tratamiento laparoscopico en estadios iniciales del Cancer de ovario
  • Laparoscopia y cancer avanzado. Quimioterapia intraperitoneal
• Implantes en los orificios de entrada de los trócares

23. COMPLICACIONES EN ENDOSCOPIA

• Problemas con la aguja de Veress: prevención, reconocimiento y tratamiento
• Trócares primarios: prevención, reconocimiento y tratamiento
• Trócares accesorios: prevención, reconocimiento y tratamiento
• Lesiones electroquirúrgicas
• Lesiones hemorrágicas
• Lesiones ureterales y de vejiga
• Lesiones uterinas
• Lesiones de intestino delgado
• Lesiones de colon
• Complicaciones en la histeroscopia diagnóstica
• Complicaciones en la histeroscopia quirúrgica.

24. MISCELANEAS

• Manejo de suturas mecánicas
• Principios básicos y utilización del láser en cirugía endoscópica
• LEEP
• Ganglio centinela en ginecología
• Metodología de la investigación
• Cosmética vaginal

METODOLOGIA
Considerando que los objetivos educacionales propuestos incluyen habilidades en tres áreas de la conducta, a saber: Conocimientos, Destrezas y Actitudes, la metodología de enseñanza incluirá:

• Clases teóricas.
• Actividades de trabajo grupal (grupos de discusión, mesas redondas, debates, seminarios, trabajo por proyectos, etc.)
• Demostraciones.
• Normatizaciones de algoritmos diagnósticos y terapéuticos.
• Trabajos prácticos en sala (recorridas, etc.) y/o quirófano.
• Ateneos clínicos, quirúrgicos, bibliográficos.
• Ejercicios de simulación.
• Otras actividades que surjan del trabajo interdisciplinario.

Todas las estrategias docentes tienen como característica centrar la actividad en la formación progresiva del cursante, desarrollando el autoaprendizaje y la educación médica contínua, hábitos imprescindibles en la formación de postgrado.

La figura del docente está definida como guía experto, orientador y promotor del aprendizaje.
Dentro de las estrategias de enseñanza a utilizar se encuentran:

• Resolución de problemas.
• Listas de cotejo.
• Simuladores de laparoscopía.
• Supervisión de maniobras.
• Lectura crítica científica.
• Recorridas de sala.
• Confección de historias clínicas.
• Manejo de información para el personal paramédico, interconsultores y familiares.
• Guardias pasivas de Endoscopía Ginecológica.EJEMPLO DE DIAGRAMA DE ACTIVIDAD SEMANAL

Ejemplo de Diagrama de Actividad Semanal

• El fellow cursará de carácter obligatorio el Curso Anual en Cirugía Ginecológica Minimamente Invasiva organizado por SACIG.
• El fellow cursará de carácter obligatorio y sin costo la mayoría de los cursos cortos y/o jornadas realizados por la Sociedad Argentina de Cirugía Ginecológica (SACIG) (supeditado a su lugar de residencia).
• Deberá acreditar horas de cirugía/quirófano o en su defecto compensar con horas de simulación de acuerdo a lo estipulado oportunamente por SACIG.
• Deberá acreditar la realización de al menos un Curso de Cirugía mínimamente invasiva con simulación.
• Se realizarán dos veces al año reuniones de todos los fellows organizadas por los directores del programa de SACIG y los responsables de los fellows con actividades científicas, de carácter obligatorio.

ROTACIONES

Estarán supeditadas a la actividad quirúrgica de la semana y/o necesidades del Servicio.

Obligatorias

Forman parte del programa obligatorio:

• Ecografía transvaginal y Doppler ginecológico
• Resonancia Magnética Nuclear
• Anatomía patológica

Opcionales

Estarán supeditadas a las necesidades de la formación y serán determinadas por los Directores del fellow de cada Institución.

• Coloproctología
• Urología
• Uroginecología
• Manejo de LEEP
• Oncología

EVALUACION

El Fellow será evaluado según el programa de capacitación por los directores del Programa de SACIG y los directores a cargo del Fellow.
Realización y aprobación de un examen teórico-práctico anual.

• Examen Teórico: modalidad simple o múltiple choice.
• Examen Práctico
  • Primer año: cirugía de baja complejidad.
  • Segundo año: cirugía de alta complejidad con Acreditación, abonando el arancel correspondiente.

Además:

• Deberá presentar como mínimo dos trabajos de investigación por año en Congresos, Jornadas y/o revistas de la Especialidad.
• Deberá presentar un artículo de revisión y un video por año para publicar en la página web de SACIG.

TITULOS

De cumplir con todos los requisitos, el alumno finalizará el programa con los siguientes títulos:

• Egresado del Programa de Perfeccionamiento Post-básico en Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva de la Sociedad Argentina de Cirugía Ginecológica
• Cirujano Laparoscopista de Alta Complejidad (Certificado por la Sociedad Argentina de Cirugía Ginecológica)

CARGA HORARIA

• Dedicación full-time.
• El alumno cumplirá con una asistencia de nueve (9) horas diarias en forma contínua (de 7:30 a 16:30 horas), de lunes a viernes, con una (1) hora libre para almorzar, y cuatro (4) horas contínuas (de 8:00 a 12:00 horas) los sábados.
• El horario podrá sufrir variaciones de horario temporales según requisitos del programa y/o necesidades del Servicio.

DURACION

• El programa tendrá una duración de dos años.
• Pueden ingresar alumnos todos los años (opcional), de manera de tener un fellow de 1ro y/o 2do año.
• Cada Año Lectivo se prolongará desde el primer día hábil de Agosto al último día hábil de Julio del año calendario siguiente, durante dos años consecutivos.

REMUNERACION

• Al tratarse de un médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, el fellow será remunerado con un haber mensual compatible al de un Jefe de Residentes.
• La Sociedad Argentina de Cirugía Ginecológica deja constancia que su supervisión y acreditación es solamente académica, sin tener ningún tipo de relación contractual y/o legal con el alumno, a tal fin se firman dos ejemplares de la aceptación de dichas condiciones.