Artículos de Interés

Artículo de Interés (Original en Inglés) - ANNALS OF SURGERY
A MONTHLY REVIEW OF SURGICAL SCIENCE SINCE 1885

"Entonces todo lo que un hombre podía ganar en el conflicto entre la peste y la vida era conocimiento y recuerdos"

Albert Camus escritor y filósofo francés en "La Peste” - 1947

A medida que se cancelan las operaciones electivas, y se pide a los cirujanos que realicen solo operaciones de emergencia u oncológicas, las precauciones que se deben tomar cuando se opera en pacientes que son potencialmente o están probados como COVID-19 son de suma importancia.

El nuevo brote de coronavirus (2019-nCoV) golpeó a China a principios de diciembre de 2019 y encendió los titulares unos días después. Las modificaciones inesperadas, sin precedentes y radicales han sacudido profundamente el mundo desde entonces. El cierre económico en China despejó el mapa de China visto desde el cielo, el alto en los viajes, aconsejado primero dentro del país, luego internacionalmente, fue demasiado tarde para detener la difusión fuera de China, y mientras tanto ha destruido empresas como Flybe, mientras que cambiando la economía de las aerolíneas y los aeropuertos de todo el mundo. Los hospitales y las estructuras médicas, en China, luego Corea, y ahora Italia y Francia, abundan en personas infectadas o con miedo de serlo. El stock de máquinas respiratorias nunca se ha utilizado de manera tan prominente, mientras que las máscaras faciales, visores de todo tipo y pañuelos, toallitas y pañuelos de papel nunca se han gastado con mayor frecuencia, e incluso se agotan en ciertas regiones.

Primero en China, luego en Europa y, en particular, en Italia, la afluencia repentina y rápidamente exponencial de pacientes que necesitaban atención, cuidados simples o intensivos, o simplemente aconsejar quedarse donde estaban, se convirtió en la preocupación omnipresente y urgente de los trabajadores de atención médica, esencialmente aquellos basados en hospitales. En China, los neo-hospitales improvisados se construyeron en períodos de tiempo de frenado sin precedentes, y en Europa, las carpas de triage externas, la reorganización interna de las camas y el uso modificaron radicalmente la arquitectura de las instalaciones de salud existentes.

La cirugía también evolucionó y cambió radicalmente, pero a lo largo de 30 años. ¿Cómo ha afectado el nuevo brote de coronavirus (2019-nCoV) a la cirugía en China e Italia y afectará el futuro de la cirugía de mañana?

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades recientemente publicó recomendaciones que fueron actualizadas por el American College (1). Ambas entidades recomendaron suspender la cirugía electiva y tomar precauciones generales, pero había poco sobre el aspecto pragmático de la cirugía. En la cirugía laparoscópica, una parte esencial de la técnica es el establecimiento y mantenimiento de un neumoperitoneo articial; con esto viene el riesgo de exposición al aerosol para el equipo de operación. El bisturí ultrasónico o el equipo eléctrico comúnmente utilizado en la cirugía laparoscópica puede producir fácilmente grandes cantidades de humo quirúrgico y, en particular, el aerosol a baja temperatura del bisturí ultrasónico no puede desactivar eficazmente los componentes celulares de virus en pacientes.

En estudios previos, se detectó corinebacteria activada, virus del papiloma y VIH en el humo quirúrgico (2-4) y varios médicos contrajeron un virus del papiloma raro (5) sospechoso de estar relacionado con la exposición al humo quirúrgico. El riesgo de infección por 2019-ncov aerosol no debería ser una excepción.

Un estudio encontró que después de usar equipos eléctricos o ultrasónicos durante 10 minutos, la concentración de partículas del humo en la cirugía laparoscópica fue significativamente mayor que en la cirugía abierta tradicional (6)

La razón puede ser que debido a la baja movilidad de gases en el neumoperitoneo, el aerosol formado durante la operación tiende a concentrarse en la cavidad abdominal. La liberación repentina de válvulas de trocar, el intercambio de instrumentos no hermético al aire o incluso pequeñas incisiones de extracción abdominal pueden exponer al equipo de atención médica al aerosol de neumoperitoneo; el riesgo es definitivamente mayor en la cirugía laparoscópica que en la cirugía abierta tradicional. Este brote plantea un gran desafío para el trabajo clínico de los cirujanos que practican CMI
A medida que la epidemia se propaga y las pandemias, nosotros los cirujanos tenemos la responsabilidad de elevar el nivel de conciencia, prevención y control de la transmisión, no solo de la pandemia actual, sino también, en general, como un director para todas las cirugías (7).

Incluso si toda la cirugía electiva se ha reducido si no se ha detenido en países de la pandemia actual, el riesgo está presente para los pacientes que requieren cirugía de emergencia u operaciones por malignidad, y sobre todo, para los cirujanos y el personal del quirófano que realizan estas operaciones.

Nos gustaría compartir lo siguiente en base a nuestra experiencia reciente en Shanghai y Milán

  1. Protección General: todos los pacientes de cirugía deben completar el examen de salud preoperatorio, ya sean sintomáticos o no. A medida que la migración del personal operativo se infecta y, por lo tanto, se reduce en número, todo el personal médico debe cumplir con las normas de protección terciaria (8-9).
  2. Prevención y manejo de la dispersión de aerosoles: Durante las operaciones, ya sea laparoscópica o por laparotomía, los instrumentos deben mantenerse limpios de sangre y otros fluidos corporales. Se debe prestar especial atención al establecimiento de neumoperitoneo, hemostasia y limpieza en sitios de trocar o incisiones para prevenir cualquier chorro de fluido corporal causado por fugas de aire o incisiones de laparotomía no contenidas. Uso liberal de dispositivos de succión para eliminar humo y aerosoles durante las operaciones, y especialmente, antes de pasar de la laparoscopia a cirugía abierta o cualquier maniobra extraperitoneal. Evite usar insufladores de neumoperitoneo de dos vías para prevenir la colonización de patógenos del aerosol circulante en el circuito de neumoperitoneo o el insuflador.
  3. Manejo del neumoperitoneo artificial: mantenga la presión intraoperatoria del neumoperitoneo y la ventilación con CO2 en los niveles más bajos posibles sin comprometer la exposición al campo quirúrgico. Reduzca el tiempo de exposición de Trendelemburg tanto como sea posible. Esto minimiza el efecto del neumoperitoneo sobre la función pulmonar y la circulación, en un esfuerzo por reducir la susceptibilidad a los patógenos.
  4. Técnicas de operación: el ajuste de potencia de la electrocauterización debe ser lo más bajo posible. Evite largos tiempos de disección en el mismo lugar mediante electrocauterización o escalpelos ultrasónicos para reducir el humo quirúrgico. Se requiere especial atención para evitar lesiones agudas o daños al equipo de protección, en particular guantes y protección corporal.
  5. Gestión de equipos y quirófanos posoperatorios: todos los protocolos que implican limpieza y desinfección posoperatoria deben cumplir con las instrucciones gubernamentales y de la sociedad (1-8-9). Los dispositivos utilizados en pacientes sospechosos o probados de infección deben someterse a una desinfección separada seguida de un etiquetado adecuado. Es obligatorio etiquetar y eliminar específicamente los desechos clínicos por separado.
  6. Idealmente, los hospitales deberían dividirse de inmediato en dos categorías principales: centros dedicados para pacientes con COVID-19 positivo (con personal quirúrgico limitado y quirófanos, para aquellos pacientes infectados que requieren cirugía) y otros para cirugía de emergencia y procedimientos oncológicos urgentes en pacientes COVID-19 negativo. Las autoridades sanitarias deberían permitir que los equipos quirúrgicos se trasladen de un hospital a otro.
  7. Enseñanza y recomendaciones futuras: Fortalecer la conciencia sobre los riesgos causados por el humo quirúrgico y el manejo del aerosol intraoperatorio. Deben establecerse protocolos estrictos para la creación y mantenimiento de neumoperitoneo laparoscópico para reducir el riesgo de ocupación causado por la exposición a aerosoles.
  8. Protección del personal operativo: se deben hacer esfuerzos para crear conciencia sobre la protección de la ocupación en el personal operativo, incluidos los cirujanos, anestesistas y enfermeras y todas las posibles personas en tránsito en el quirófano. La vestimenta de protección bidireccional correcta (gafas, visor, máscara y vestimenta de protección corporal) debe ser una rutina. Al involucrar a un paciente sospechoso o diagnosticado, se debe aplicar un código de vestimenta terciaria de acuerdo con los protocolos que también incluyen fortalecer la ventilación OR e instalar equipos de purificación de aire.
  9. Evaluación de salud preoperatoria: para luchar eficazmente contra la posibilidad de un brote prolongado de 2019-nCoV, es imperativo establecer nuevos estándares de práctica para admitir pacientes en el futuro. Esto debe abarcar desde el examen de salud preoperatorio hasta el diagnóstico diferencial final, incluida la investigación epimediológica y la obtención de imágenes adecuadas.

Este brote no solo plantea desafíos para la CMI en términos de control de enfermedades en la actualidad, sino que también debe recordar a los cirujanos que necesitamos una protección ocupacional más fuerte en el futuro. Debemos elevar el nivel de conciencia y medidas de protección para el riesgo de exposición ocupacional en la cirugía laparoscópica pero también en la abierta tradicional. Existe una necesidad urgente de un protocolo estricto para manejar con precisión el neumoperitoneo artificial y los peligros de la difusión de aerosoles para los cirujanos.

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